Médecin au SMR Pédiatrie d’Antrenas, le Dr. Nogaret-Barret nous parle de l’Obésité Pédiatrique, des idées reçues et de la prise en charge au SMR.
L’obésité à l’âge adulte commence-t-elle souvent dans l’enfance ?
Souvent, lorsqu’il y a une obésité à l’âge adulte, elle a commencé dans l’enfance, au moins par un surpoids. Cela dit, on peut aussi devenir obèse à l’âge adulte. Une maladie, un événement de vie traumatique ou une autre cause peuvent déclencher une obésité.
Les causes de l’obésité chez l’enfant et chez l’adulte sont néanmoins assez similaires. À l’exception de certaines maladies génétiques responsables d’obésités, on sait que l’obésité est une maladie multifactorielle. On retrouve les mêmes facteurs déclenchants chez l’enfant et chez l’adulte : les troubles du comportement alimentaire, une mauvaise hygiène de vie, l’absence d’activité physique, la sédentarité, de mauvais rythmes de vie ou encore des problèmes psychologiques.
Il existe également des maladies génétiques rares. Dans certaines d’entre elles, l’anomalie génétique peut directement entraîner un trouble du comportement alimentaire. Dans la maladie de Prader-Willi, par exemple, il existe un défaut de satiété : l’enfant a constamment faim. C’est une véritable maladie génétique.
Et puis il y a des familles dans lesquelles tout le monde est en surpoids ou en situation d’obésité. Ce n’est pas forcément une maladie génétique à proprement parler, mais il existe aussi une part de prédisposition familiale.
À partir de quand parle-t-on réellement d’obésité chez l’enfant ?
Chez l’enfant, ce n’est pas simplement une question de poids. On prend en compte le poids et la taille. Les courbes et les abaques ne sont donc pas les mêmes que chez l’adulte. On parle d’obésité lorsque l’IMC sort de la courbe de référence établie pour les enfants.
Pourquoi l’obésité pédiatrique est-elle aujourd’hui un véritable enjeu de santé publique ?
C’est parce qu’on sait que l’obésité de l’enfant va souvent perdurer à l’âge adulte. C’est une maladie chronique qui peut durer et entraîner les complications que l’on connaît chez l’adulte : diabète, maladies cardiovasculaires, problèmes orthopédiques… Un enfant qui présente des complications liées à son obésité et qui n’est pas pris en charge risque de conserver ces problèmes à l’âge adulte.
Quelle place les familles occupent-elles dans la prise en charge au SMR Pédiatrie ?
C’est essentiel, et c’est aussi là que nous sommes parfois en difficulté. Il ne faut pas penser que l’hospitalisation va suffire, que l’enfant va perdre du poids, « apprendre comment faire », puis rentrer à la maison.
Nous essayons de faire venir les parents aux ateliers thérapeutiques dans le but de faire évoluer les habitudes alimentaires de la famille, ses rythmes de vie et, finalement, sa façon de vivre. C’est un vrai travail de collaboration entre professionnels et famille qui est nécessaire pour la réussite du suivi.
Certaines familles sont-elles dépassées ou culpabilisées ?
Oui. Il y a beaucoup de familles monoparentales, avec parfois des mamans qui n’arrivent plus à cadrer leur enfant.
Certains enfants ne vont plus à l’école, notamment parce qu’ils peuvent être victimes de harcèlement. Il arrive alors qu’ils passent leurs journées dans leur chambre devant un écran. Ce n’est pas la majorité des situations, mais ce n’est pas rare non plus. Certains enfants passent des nuits blanches devant les écrans et se lèvent à midi ou plus tard.
On rencontre donc des familles dépassées et culpabilisées. Et les difficultés d’accès aux soins n’arrangent rien : face à un enfant en surpoids ou en situation d’obésité, le conseil peut parfois se résumer à : « Il faut voir une diététicienne, il faut bouger, il faut perdre du poids. »
C’est culpabilisant et simpliste si on s’arrête là. Mais ce ne sont pas des solutions concrètes à mettre en place. Il faut parfois aussi une prise en charge psychologique, et certaines de ces prises en charge ne sont pas remboursées.
Qu’est-ce qui distingue le SMR Pédiatrie d’un simple conseil médical ?
Le grand intérêt du SMR, c’est la prise en charge pluridisciplinaire.
Il y a la prise en charge diététique, l’activité physique adaptée aux enfants en situation d’obésité, qui peuvent être très essoufflés et avoir des difficultés à se déplacer, ainsi qu’une prise en charge psychologique, qui est essentielle dans une grande partie des cas.
Il y a aussi toute la dimension éducative : les rythmes de vie, le sommeil, l’alimentation, l’activité physique… C’est une prise en charge globale de l’enfant.
Comment travaille-t-on concrètement sur les rythmes de vie ?
Nous sommes dans un établissement sanitaire et hospitalier, avec un règlement intérieur. Il y a un cadre.
À 21 h 30, on rend son portable à un éducateur. On n’est pas devant la télévision à longueur de journée. Les enfants vont à l’école, mangent à midi et à 19 heures. Le week-end, on sort se promener, on fait des courses, on pratique du sport. On recrée vraiment des habitudes. L’enfant est cadré et, finalement, il n’a pas le choix. Puis il s’habitue à ce nouveau rythme.
Par ailleurs, il y a un réel effet de groupe qui est bénéfique pour les enfants suivis : ils se soutiennent parce qu’ils ont la même maladie. Ils se comprennent, parce qu’ils sont dans des situations similaires.
Du côté des professionnels, nous essayons surtout de les valoriser. C’est particulièrement important parce que certains arrivent de familles où ils ont beaucoup entendu : « Tu es gros », « Tu manges trop », « C’est normal que tu sois gros ».
Comment valorisez-vous les progrès ?
Nous les voyons régulièrement et nous regardons leur évolution. Quand le poids se stabilise, c’est déjà positif. Quand l’IMC baisse, c’est positif également. L’essentiel est qu’il n’augmente plus de manière importante.
Mais nous ne regardons pas uniquement le chiffre sur la balance. Nous regardons aussi ce que l’enfant arrive à faire dans son quotidien. Par exemple, l’enfant peut se sentir plus à l’aise dans ses vêtements, arriver à faire davantage d’activité physique avec plus de facilité, ou lorsqu’il rentre chez lui le week-end, il peut nous dire qu’il arrive à moins grignoter ou qu’il ne se ressert plus. Ce sont tous ces petits progrès que nous valorisons.
Dans chacun des axes — psychologique, diététique et activité physique — nous évaluons régulièrement où l’enfant en est.
Nous les voyons une fois par mois avec l’ensemble des professionnels et, chaque trimestre, nous faisons un bilan. Soit le séjour est renouvelé pour trois mois, soit l’enfant rentre à la maison.
Nous évaluons également la scolarité. Certains enfants arrivent ici et, grâce au cadre, à l’aide pour les devoirs et au fait qu’ils vont régulièrement à l’école, obtiennent de bons résultats. Ce sont parfois de très bonnes surprises, pour eux comme pour nous, et cela les valorise énormément.
Et lorsqu’un enfant a été victime de harcèlement ?
La prise en charge psychologique est alors davantage individualisée. La psychologue voit les enfants et, lorsqu’un enfant a particulièrement besoin d’une prise en charge individuelle, elle adapte la fréquence des consultations : cela peut être chaque semaine, tous les quinze jours… Cela dépend de la situation.
Lorsqu’on repère un problème psychologique important, on renforce systématiquement la prise en charge pour le bien-être mental de l’enfant.
Par ailleurs, le cadre du SMR permet souvent de prévenir une nouvelle vague de harcèlement : les enfants sont scolarisés dans des établissements qui prennent vraiment ce problème à cœur.
Surtout, une relation de confiance s’établit. Nous sommes présents auprès des enfants 24 heures sur 24. Ils peuvent parfois ne pas parler immédiatement, puis, au bout de plusieurs semaines, finir par se confier, nous permettant de prendre des dispositions concrètes pour stopper net.
Travaillez-vous également sur l’estime de soi ?
Oui. Il existe notamment des ateliers d’ETP, d’éducation thérapeutique du patient.
La psychologue anime entre autres des ateliers autour de l’estime de soi. Cela rejoint ce que nous disions précédemment : un enfant qui constate qu’il arrive mieux à s’habiller, qu’il est moins essoufflé ou qu’il est capable de faire davantage de choses retrouve progressivement confiance en lui.
Comment éviter que les enfants associent leur valeur à un chiffre sur la balance ?
Ce sont surtout certaines familles qui ont encore ces croyances. Les enfants, eux, nous font généralement confiance. On leur explique que leur IMC est une courbe, une sorte de route, et que l’objectif est de revenir progressivement sur cette route lorsqu’on s’en est écarté. Mais cela prend du temps.
On ne parle donc pas uniquement du chiffre sur la balance. Les enfants sont pesés régulièrement, mais on regarde aussi d’autres éléments. Par exemple, l’IMC peut ne pas bouger alors que l’enfant a pris du muscle. Le tour de taille est également intéressant : il diminue lorsque la masse grasse diminue.
Et qu’en est-il de leur relation avec la nourriture ?
Pour certaines personnes, la nourriture est un refuge. On peut manger pour se « remplir », combler un vide en d’autres termes, lorsqu’on est angoissé, triste, seul, en colère ou qu’on ne sait pas comment gérer une émotion.
Il faut aussi déconstruire certaines idées reçues, notamment celle selon laquelle, pour maigrir, il faudrait « ne manger que des salades ». D’un point de vue nutritionnel, ce serait une catastrophe. La diététicienne commence alors par leur expliquer qu’ici, on ne fait pas de régime : on rééquilibre l’alimentation. On mange de tout. Il peut y avoir un goûter, du pain avec de la pâte à tartiner, un gâteau… On rééquilibre l’ensemble, mais on ne supprime pas les aliments plaisir.
Et ce rééquilibrage doit normalement concerner toute la famille.
Pourquoi est-il important de ne pas imposer de régime restrictif aux enfants ?
Les enfants sont en pleine croissance. Ils ont besoin de protéines, de féculents, de vitamines et de tous les nutriments nécessaires à leur développement. Mais il y a également une dimension psychologique. Si un enfant grandit en pensant que la pâte à tartiner représente un « ennemi », cela peut créer une relation compliquée avec la nourriture et favoriser, lorsqu’il craque, des comportements de restriction puis de compulsion.
Les régimes très restrictifs peuvent également favoriser des épisodes de boulimie. L’objectif est donc plutôt d’apprendre à manger de tout, avec des quantités et une fréquence adaptées.
On peut manger une crêpe au chocolat de temps en temps, aller au fast food de temps en temps, profiter de Noël… Il faut simplement apprendre à faire des choix. Et pour cela, la diététicienne travaille avec eux lors d’ateliers, mais aussi en cuisine pédagogique.
L’idée n’est pas d’être au gramme près. Il s’agit de leur donner des repères qu’ils pourront ensuite reproduire à la maison.
Quelle est la clé pour que les bénéfices du séjour perdurent après le retour à la maison ?
La clé, c’est l’éducation familiale, mais surtout le suivi. À la sortie du SMR, il faut essayer de mettre en place un suivi avec une diététicienne, poursuivre la prise en charge psychologique lorsqu’elle est nécessaire, continuer l’activité physique et conserver les rythmes de vie mis en place pendant le séjour.
Il faut poursuivre toute cette prise en charge en se faisant aider. Les enfants ont appris beaucoup de choses, mais ils ont besoin d’être guidés et accompagnés sur le long terme : un enfant qui a besoin d’un suivi psychologique ne va pas être « guéri » en trois ou six mois de séjour.
Le secret, c’est donc de continuer à mettre en place ce que les enfants ont appris, avec l’aide de leurs parents, et surtout d’accepter cette prise en charge pluridisciplinaire.
Quelle idée reçue sur l’obésité aimeriez-vous voir disparaître ?
L’idée selon laquelle l’obésité serait simplement liée au fait de trop manger ou de mal manger, qu’elle serait la conséquence d’une mauvaise volonté. On ne connaît pas l’histoire de la personne.
L’obésité est, je le rappelle une maladie multifactorielle. Et il ne faut pas oublier non plus que c’est une maladie chronique. On ne peut pas se dire : « En trois mois, tu as maigri, c’est bien, tu rentres à la maison et c’est terminé. ». Comme dit précédemment, c’est une maladie qui nécessite une prise en charge et une éducation sur le long terme, mais aussi sur différents fronts.
Qu’est-ce qui vous rend fière dans l’accompagnement des enfants et des familles au SMR ?
Le bénéfice, c’est d’avoir un enfant qui va mieux, à la fois sur le plan psychologique et physique. C’est ça qui me rend fière : voir un enfant qui reprend confiance en lui.
Et il faut aussi accepter qu’un enfant puisse rester en surpoids, l’objectif n’étant pas forcément que tout le monde atteigne un IMC « normal ». Parfois, il faut surtout stabiliser la situation. Un enfant peut rester en surpoids tout en étant en meilleure santé, en faisant de l’activité physique et en se sentant bien dans son corps. S’il avait auparavant une obésité sévère et qu’il réduit les complications et les risques associés, c’est déjà un bénéfice important et une grande fierté pour nous.